1.黄石市医保定点医疗机构（含大冶市、阳新县医疗机构）

2.未纳入《湖北省基本医疗保险和生育保险医疗机构制剂目录(20)》的医院自制制剂

二、申报具备条件

申请纳入基本医保和生育保险基金支付范围的医疗机构自制制剂应具备以下条件：

（一）临床必需、安全有效、价格合理；

（二）市场上没有供应的品种；

（三）基本医疗保险和生育保险基金可承受；

（四）取得省药品监督管理部门批准文号或运用传统工艺配制的中药制剂备案号；

（五）具有治疗作用且临床应用1年及以上的；

（六）在国家医疗保障局医保药品分类与代码数据库动态维护成功，并取得医疗机构制剂国家统一代码的。

三、申报材料清单

（一）医疗机构自制制剂纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的申请报告；

（二）拟纳入基本医疗保险和生育保险基金支付范围的医疗机构制剂申报表（附表）；

（三）《医疗机构制剂许可证》复印件，《医疗机构制剂注册批件》复印件或已通过药品监督管理部门登记备案的相关证明；

（四）医疗机构制剂法定检验报告书和说明书；

（五）具备资质的会计师事务所审核出具的相关医疗机构制剂配制成本的调查结果及其佐证材 料；

（六）根据实际情况要求提供的其他相关材料。

四、申报方式及截止

申报截止：208月3。

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联系人：刘欣
电话：010-56240287
手机：13522553206（欢迎拨打手机/微信同号）
邮箱：kefu@bidnews.cn

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